La semana pasada les hablaba de los antecedentes de lo que actualmente se conoce como Medicina Intensiva con las correspondientes Unidades de Cuidados Intensivos. Decíamos que la Medicina intensiva es la rama de la Medicina que se ocupa del paciente crítico, considerado como aquel que presenta alteraciones fisiopatológicas que han llegado a un grado de severidad tan alto que representan una amenaza, en ese momento, para su vida, y que además sean susceptibles de recuperación. Por todo ello caben citar cuatro las características que acompañan al paciente crítico: que padezca una enfermedad grave; que exista una potencial reversibilidad de esa enfermedad; que necesite la asistencia y cuidados continuos de enfermería; que tenga necesidad de un área tecnificada(UCI).
Fue en la guerra de Crimea (1853-1856) cuando aparece la figura de una enfermera llamada Florence Nigthingale que agrupaba a los enfermos más graves en un área diferenciada del hospital de campaña para proporcionarles cuidados especiales, consiguiendo de esta manera salvar muchas vidas al rebajar el porcentaje de mortandad del 40% al 2%.
Entre los años 1947 y 1952, hubo una gran epidemia de poliomelitis que obligó a concentrar a los pacientes aquejados de parálisis respiratoria en unidades de respiración artificial, en los que se utilizaban los llamados “Respiradores de hierro” de presión negativa, que en momentos concretos podían originar problemas. Fue en 1952 cuando en la cima de la epidemia, el hospital Blegdam de Copenhague (Dinamarca) que disponía de 500 camas y un “Respirador de Hierro”, se vio completamente desbordado de pacientes afectados, que se morían. Fue entonces cuando la impronta de un anestesista llamado Ibsen, que había trabajado en EEUU, propuso un cambio que cambió la situación. Su propuesta fue que los pacientes de polio fueran tratados igual que cualquier otro paciente que provenía de cirugía. Su idea consistía en introducir aire directamente en los pulmones para expandirlos, y posteriormente exhalar por sí solo, y además propuso aplicar la técnica de la traqueotomía que se utilizaba ocasionalmente en cirugía pero no habitualmente en una sala de hospital. El Director Dr. Lassen, no muy convencido, pero acuciado por la situación, accedió. Y aquello se convirtió en un gran éxito, tras formar equipos de médicos, enfermeras y estudiantes voluntarios, que se turnaban durante horas, proporcionando aire acompasadamente y vigilancia continua a los pacientes. Consiguieron bajar los índices de mortandad de un 87% a un 31%.
Aquella epidemia de poliomelitis, que afectó a los países del norte de europa y de EEUU, hizo revolucionar la forma de atender a los pacientes graves, pues se sentaron las bases de la ventilación mecánica, continua y prolongada, así como el manejo de las vías aéreas y una serie de técnicas y procedimientos desarrollados concretamente para la atención de un grupo específico de pacientes.
En 1958, el hospital Johns Hopkins de Baltimore, instaló el primer centro multidisciplinario de atención intensiva, en el que durante la 24 horas del día, médicos y enfermeras se dedicaban exclusivamente a los enfermos graves. A partir de los años sesenta y siguiendo el modelo establecido en Hopkins, se crearon las unidades del Hospital Hammersmith en Londres y del centro Médico de Cornell en Nueva York. Fue en esta década cuando el desarrollo de la especialidad y de las Unidades de Cuidados Intensivos tomó gran auge en Estados Unidos de América y Europa.
En un principio fueron especialistas de diversas procedencias los que se ocuparon de atender a los pacientes en las nuevas Unidades creadas, sobre todo anestesiólogos, cardiólogos, neumólogos e internistas, para en los años siguientes, la evidencia de que los pacientes críticos que provenían de diferentes orígenes tenían características fisiopatológicas y clínicas homogéneas, y que era necesario asimilar nuevas estrategias terapéuticas y desarrollos tecnológicos, fueron haciendo que poco a poco se fuera configurando la Medicina Intensiva como nueva especialidad médica. Fundamentalmente por la necesidad de que esos pacientes con claro riesgo vital necesitaban unas estrategias, específicas y precisas, de vigilancia y de tratamiento. Por otra parte estaba el alto grado de sofisticación tecnológica que día a día iba evolucionando y ampliándose, para recientemente originar dos nuevas premisas: por una parte los imperativos bioéticos y por otra los elevados costes de las UCIs. Los imperativos bioéticos aparecen cuando se consigue mantener la vida en circunstancias antes impensables, pero ¿en todas las circunstancias?, ¿a todos los pacientes? Aparecen conceptos como la autonomía del paciente, la adecuación de los cuidados al final de la vida, el encarnizamiento terapéutico, la confidencialidad y la privacidad de paciente, que se convierten en puntos constantes de reflexión en la actuación del profesional y que han originado que el Colegio Americano de Cuidados Intensivos, establezca unos criterios generales de priorización en la admisión de pacientes críticos en las UCIs. Las prioridades son: Prioridad 1 (alta). Pacientes con disfunción aguda de uno o más órganos, o en estado de Shock, o provenientes de cirugía de alto riesgo. Prioridad 2(alta) los que precisan monitorización intensiva sólo aplicable en UCI (Infarto de miocardio, alteraciones de Guillain Barré, etc). Prioridad 3 (media). Los que tienen una capacidad de recuperación reducida por su enfermedad de base. Con estos pacientes es necesario su consenso, el de familiares y de otros médicos. Prioridad 4(Baja) Pacientes en situación terminal, irreversibles y en situación de muerte inminente.
Y en cuanto a los elevados costes de instalación, mantenimiento y sobre todo de estancia del paciente, (que viene a ser como mínimo de tres veces por encima al de una hospitalización en planta), hacen que la gestión se realice con los más elevados estándares de calidad y eficiencia. Pero la realidad es que la especialidad ha dado un paso más adelante, desde hace unos años, al incluir en su ámbito de actuación a todos los pacientes críticos independientemente de su ubicación. Así, su labor puede desarrollarse también en régimen de complementariedad (no de competencia), fuera de las UCIs: tanto en el ámbito extrahospitalario como en urgencias, planta de hospitalización etc, etc.
El médico especialista en Medicina Intensiva actual, debe tener amplios conocimientos en fisiopatología, para su diagnóstico, tratamiento y vuelta a la normalidad. Debe ser capaz de realizar una serie de técnicas invasivas imprescindibles en la práctica diaria, como la intubación orotraqueal, manejo de la vía aérea mediante ventilación mecánica invasiva o no invasiva, drenaje de cavidades como la pericárdica, pleural o peritoneal, realización de técnicas de hemofiltración, y……también debe aprender a no realizarlas cuando no es preciso o no están indicadas.
Moraleja: Hoy, vergonzosamente, las UCIs y profesionales intensivistas son la mitad de los necesarios.
Así sea. El VIGÍA